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Enviado el: lunes, 30 de marzo de 2009 04:21 p.m.

Asunto: Formulario 15 - Conciliación Patrimonial

Datos adjuntos: ATT00045.dat; ATT00048.dat; ATT00051.dat; ATT00054.dat; ATT00057.dat; ATT00060.dat; ATT00063.dat; ATT00066.dat

Hoja 10-F15-1

Conciliación Patrimonial

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO DE LA REPÚBLICA

Empresas y Sucursales Régimen General

Formulario No. 15

Circular Reglamentaria Externa DCIN-83 de febrero 16 de 2009

Fecha Radicación

[          ]

Número Radicación

[          ]

I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA RECEPTORA

1. Tipo

2. Número de identificación

DV

3. Razón social

NI

  [          ]

[          ]

  [          ]

4. Dirección

5. Código ciudad

  [          ]

  [          ]

6. Teléfono

7. Código CIIU

8. Clase de empresa

  [          ]

  [          ]

  [SA \/]

9. AAAA

II. PERÍODO DE REPORTE

[          ]

10. Valor en pesos

III. UTILIDADES DISTRIBUIDAS DESPUÉS DE LA ASAMBLEA

[          ]

IV. CUENTAS PATRIMONIALES A 31 DE DICIEMBRE DEL PERÍODO DE REPORTE

Concepto

11. Valor en pesos

Capital social o asignado

[          ]

Inversión suplementaria al capital asignado

[          ]

Superávit de capital

[          ]

Reservas

[          ]

Revalorización del patrimonio

[          ]

Dividendos o participación decretadas en acciones o cuotas

[          ]

Resultados del ejercicio

[          ]

Resultados de ejercicios anteriores

[          ]

Superávit por valorizaciones

[          ]

12. Total patrimonio

[          ]

V. COMPOSICIÓN DE CAPITAL PAGADO A 31 DE DICIEMBRE DEL PERÍODO DEL REPORTE

13. Inversionistas extranjeros

Fila

Tipo

Número de identificación

DV

Nombre

Código país

14. Movimiento del período (Si o No)

15. Número de acciones o cuotas

16. Participación capital %

1

  [           \/]

  [          ]

[          ]

  [          ]

[          ]

          [  \/]

[          ]

[          ]

2

  [           \/]

  [          ]

[          ]

  [          ]

[          ]

          [  \/]

[          ]

[          ]

3

  [           \/]

  [          ]

[          ]

  [          ]

[          ]

          [  \/]

[          ]

[          ]

4

  [           \/]

  [          ]

[          ]

  [          ]

[          ]

          [  \/]

[          ]

[          ]

5

  [           \/]

  [          ]

[          ]

  [          ]

[          ]

          [  \/]

[          ]

[          ]

6

  [           \/]

  [          ]

[          ]

  [          ]

[          ]

          [  \/]

[          ]

[          ]

 17. Total inversionistas extranjeros

[          ]

[          ]

 18. Programas ADR's/ GDR's y/o inversión de portafolio

[          ]

[          ]

 19. Total inversionistas nacionales y aportes propios readquiridos

[          ]

[          ]

20. Totales

[          ]

[          ]

Para los fines previstos en el articulo 83 de la Constitución Política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, cantidades y demás datos consignados en el presente formulario son correctos y la fiel expresión de la verdad.

Declaro que la anterior información fue certificada por el revisor fiscal o contador público y tomada de los libros oficiales de contabilidad, registros contables y demás documentos soporte, los cuales se llevan de conformidad con las normas legales y la técnica contable y son fiel reflejo de la realidad.

VI. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA RECEPTORA

21. Nombre

22. Número de identificación

23. Firma

  [          ]

  [          ]

24. Dirección para notificación

25. Correo electrónico

  [          ]

  [          ]

Para uso exclusivo del Banco de la República

2008-12-22

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